Inteligência artificial permite à CASSI identificar fraudes contra o plano

A inteligência artificial (IA), tecnologia já utilizada para agilizar a autorização de procedimentos para participantes da CASSI, agora é também a grande aliada no combate a fraudes e desperdícios. Contando com essa ferramenta, a CASSI ganhou mais velocidade na avaliação de notas e cupons fiscais que acompanham as solicitações de reembolso e consegue identificar, por exemplo, casos de uso de uma mesma nota para vários pedidos de ressarcimento. Quando a fraude é comprovada, a CASSI cobra os valores pagos indevidamente e adota as medidas cabíveis.

“Combater fraudes e desperdícios, como a realização de procedimentos desnecessários, aumenta a eficiência da CASSI e garante mais segurança e qualidade no atendimento. Isso contribui diretamente para a sustentabilidade da instituição e permite que mais pessoas tenham acesso à saúde de excelência, com responsabilidade”, diz o gerente executivo de Riscos, Ângelo Ceresa.

Evidenciada fraude de prestador

Os modelos analíticos desenvolvidos pela CASSI também permitem identificar prestadores de serviços e profissionais de saúde com comportamentos considerados atípicos no relacionamento com a operadora ou com os participantes. A ferramenta mapeia padrões de comportamento que indicam possíveis riscos operacionais, financeiros ou éticos.

Além das medidas para correção de fraudes comprovadas, os dados geram ações preventivas por parte da CASSI. “Com a inteligência artificial, conseguimos otimizar processos, reduzir burocracias e tomar decisões mais assertivas relacionadas ao cuidado do nosso participante, que está no centro desse processo e é a razão pela qual a CASSI vem aprimorando a prestação de serviços. Nesse sentido, tecnologia e cuidado caminham juntos e a IA é uma das nossas maiores ferramentas nessa jornada”, diz o presidente da CASSI, Claudio Said.